Sicurezza del volo e comunicazione: strumenti di sicurezza aeronautica in ambito urbano

di Franco Pescali

In questo lavoro esporremo  alcuni modelli teorici di comunicazione  da anni applicati nel mondo aeronautico, che hanno consentito la drastica riduzione degli incidenti aeronautici e migliorato le prestazioni delle organizzazioni in termini di efficienza e sicurezza.

Ci concentreremo in particolare sugli strumenti utilizzati per migliorare la comunicazione fra gli operatori all’interno della propria organizzazione e tra le varie organizzazioni. Si farà ampio uso delle teorie dello psicologo inglese James Reason e dei suoi importanti lavori sull’errore – analizzato non come problema del singolo ma come problema dell’organizzazione- e sulla comunicazione intra-interorganizzativa del sociologo Maurizio Catino.

Alla fine di questo lavoro esporremo  brevemente alcuni strumenti che possono migliorare la comunicazione sperando che siano di aiuto per gli operatori del sistema sicurezza urbana.

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Pensiamo a quante volte abbiamo preso un aereo e alle operazioni che abbiamo eseguito. Siamo arrivati all’aeroporto, abbiamo superato  noiosi controlli di sicurezza, ci siamo seduti in aerostazione ad aspettare l’imbarco. Dopo aver gironzolato per un po’ dentro l’aerostazione siamo stati chiamati per l’imbarco e finalmente siamo saliti  sull’aereo.

Durante il volo il comandante ogni tanto ci ha informati sulle condizioni del viaggio;  gli assistenti di volo  ci hanno servito una bibita o un caffè, oppure, come capita sempre più spesso, ci hanno venduto qualche oggetto.

All’atterraggio siamo sbarcati dall’aereo, abbiamo atteso il bagaglio e dopo aver lasciato la zona arrivi siamo usciti dall’aeroporto per recarci in città.

Detto così sembra una cosa semplice. Ma dietro ogni volo, dietro ogni operazione, dalla preparazione del volo alla pulizia dell’aereo, dal catering alla pianificazione del volo, lavorano a diversi livelli centinaia di persone e  molte organizzazioni con molteplici culture aziendali. Spesso oltre alle culture aziendali differenti, convivono anche culture diverse. Sorvoliamo paesi con valori occidentali, altri con valori orientali, paesi con alti indici di sviluppo e altri con valori bassi. Ma tutti questi attori lavorano in modo coordinato, globale, standardizzato, nonostante le differenze e le distanze culturali.

Ma perché parlare di queste cose a operatori delle polizie municipali?

Perché pensiamo  sia interessante illustrare agli operatori che trattano la sicurezza urbana e il mondo della sicurezza più in generale, i principi di sicurezza del volo applicati da anni nel mondo aeronautico, che del buon coordinamento di più soggetti ne hanno fatto un paradigma vincente.

In qualche modo il mondo aeronautico e il  mondo della sicurezza hanno delle affinità come evidenziato nella tabella sottostante:

Sistema aeronautico	Sistema Sicurezza Urbana
–        Sistemi complessi–        Più professionalità–        Culture aziendali diverse–        Spazi saturi–        Imprevisti	–        I sistemi stanno diventando sempre più complessi–        “Culture” e linguaggi diversi–        Overload/Operazioni sotto stress–        Legislazione continua e non chiara

 

Sistemi complessi

Il sistema aeronautico è un sistema complesso per eccellenza; abbiamo visto con l’esempio iniziale quanti soggetti e quanti enti lavorano su un volo.

Ma anche il sistema sicurezza sta diventando un sistema sempre più complesso.

Pensiamo ai processi di governance, all’importanza del ruolo rivestito dagli enti locali nel governo della sicurezza, ai rapporti forze di Polizia nazionali e locali, al ruolo determinante dei sindaci e delle varie polizie locali.

Culture aziendali diverse

Pensiamo ad un volo transoceanico dagli Stati Uniti alla Cina. Oltre alle diversità linguistiche esistono diversità culturali, diversità religiose e non ultime diversità politiche/amministrative.

Anche nel campo delle sicurezza esistono culture diverse. Esistono forze di Polizia civile e militare nazionali, esistono le polizie locali, esiste una società sempre più “complessa e liquida” secondo la definizione di Baumann, una società che esprime valori sociali-culturali-economici in modo sempre più veloce, come ben espresso dal filosofo Paul Virilio.

Anche se una parte del pensiero moderno ritiene che stiamo vivendo uno scontro di civiltà, in cui sono chiari i confini e i valori identitari delle varie culture altri intellettuali sostengono invece, uno fra tutti Amartya Sen , la polisemia delle identità: nel mondo moderno, troveremo sempre meno colori bianchi e neri, ma moltissime tonalità di grigio.

Spazi saturi/operazioni sotto stress/overload

Tutto l’apparato industriale/tecnologico  mondiale sta lavorando per cercare di migliorare i sistemi di navigazione aeronautica. Gli spazi aerei, cioè le aree dove gli aeroplani possono volare, da anni sono oramai saturi di traffico. Anche le nostre città stanno diventando sempre più congestionate. Nel 2007 secondo una stima dell’ONU, per la prima volta nella storia gli abitanti delle città sono di più di quelli che vivono nelle campagne.

Secondo alcuni geografi, così come la città è stata l’espressione culturale della modernità, la megalopoli sarà l’espressione della post-modernità.

Ecco allora che per operare in simili contesti, serviranno politiche pro-attive di sicurezza per capire i fenomeni sociali, interpretare la realtà, trovare soluzioni che sappiano modellarsi ai veloci cambiamenti. Soluzioni non sempre immediatamente identificabili, possono provocare stress sugli operatori della sicurezza., che si troveranno a dover gestire fenomeni nuovi, veloci e mutevoli spesso non supportati da una preparazione specifica.

Dopo aver analizzato le analogie fra i due sistemi, illustrerò alcuni modelli teorici sviluppati  nel mondo aeronautico, con particolare riferimento alla comunicazione In relazione alla SICUREZZA DEL VOLO:

Sicurezza del volo

La sicurezza del volo  potremmo definirla come una “filosofia” composta da diversi saperi, conoscenze, specializzazioni., che si interrogano su come rendere sicuri l’ambiente aeronautico.

 

Il tutto con un solo obbiettivo rendere sicuro il sistema aeronautico in tutte le sue componenti (industriali, ricerca, equipaggi, infrastrutture) e in ogni luogo del pianeta.

Tutti saperi conoscenze apparentemente, lontani ma legati da un unico obiettivo la sicurezza.

Ma che cosa è la sicurezza del volo?

Se prendiamo il vocabolario e leggiamo alla parola sicurezza scopriamo che il termine significa Condizione o caratteristica di ciò che è sicuro privo di rischi o pericoli.

Pertanto potremmo dire come primo approccio che la sicurezza del volo si occupa di eliminare tutte quelle condizioni o caratteristiche che possono provocare rischi o pericoli al volo.

Le condizioni di rischio o pericolo  potrebbero essere legate al fattore umano, come un errore di pilotaggio,un’autorizzazione di decollo o di atterraggio non compresa o una riparazione non eseguita ad opera d’arte..

Oppure i rischi o pericoli potrebbero venire  da un guasto ad un motore, da un cedimento strutturale o da  un avaria di un impianto di navigazione.

Questo significa che in qualche modo dovremmo, per prevenire gli incidenti di volo, studiare preventivamente le fonti di rischio e  adottare tutte quelle precauzioni che contengano entro limiti ragionevoli la possibilità che avvenga un evento disastroso. Per ottenere simili risultati dobbiamo fare PREVENZIONE o come dicono gli anglosassoni accident prevention.

Ma in questo campo gli anglosassoni sono più fortunati di noi latini e vediamo il perché.

Infatti se cerchiamo su un vocabolario inglese il termine sicurezza troviamo due parole con  significati diversi safety e security.

 

Security, significa protezione o salvaguardia di beni o persone da attacchi intenzionali di altri individui o gruppi con l’intenzione di nuocere sia a livello fisico, che morale, che politico, che criminale.

Safety, significa protezione o salvaguardia di beni o persone da elementi accidentali, quindi non voluti,  che comportano lesività per il tipo di attività svolta.

 

Avendo parlato di elementi accidentali non voluti è chiaro che un’ambiente sarà quanto più sicuro quanto più indagheremo preventivamente sui possibili rischi o pericoli in una determinata operazione.

Ecco quindi che una buona sicurezza del volo (flight safety) si fa con una buona prevenzione incidenti (accident prevention) che preferibilmente deve essere proattiva.

Il sistema deve essere così virtuoso da cercare preventivamente e proattivamente  di intercettare tutti quegli elementi, procedure, operazioni, che se lasciate libere di nuocere  potrebbero provocare un inconveniente o ancora peggio un incidente.(elementi precursori)

Si deve evitare di avere un sistema che ragioni secondo il paradigma del “blood priority” cioè della priorità del sangue ( o a incidente avvenuto) , o come spesso si dice “chiudere la stalla dopo che i buoi sono scappati”.

Una buona sicurezza proattiva pertanto investirà in :

• Cultura;
• Qualità degli standard;
• Addestramento;
• Pianificazione;
• Istruzione-Formazione continua;
• Identificazione dei pericoli;
• Valutazione dei rischi;
• Gestione del rischio.

 

Un organizzazione invece improntata sulla Sicurezza Reattiva avrà queste caratteristiche:

• Gestirà il rischio ad incidente avvenuto
• Gestirà la crisi secondo l’opzione più facile
• Non si interrogherà troppo sull’errore ma cercherà un capro espiatorio.

Costruire un sistema “sicuro” è fondamentalmente un operazione culturale che investe tutto il personale dai top manager ai livelli di produzione o di front line.

E’ uno sforzo titanico che richiede un grande investimento in termini di risorse e di uomini, grande impegno e coerenza di valori soprattutto dai manager e che spesso fornisce benefici in tempi in lunghi e   non sempre immediatamente apprezzabili.

Il primo ad analizzare questo aspetto della comunicazione in relazione alla sicurezza è stato lo psicologo inglese James Reason.

Il Professor Reason definì tre stili di organizzazione aziendale in relazione alla comunicazione :

      Cultura patologica

• Non si vuole sapere;
• Chi riferisce è sotto tiro;
• Chi sbaglia viene punito o ignorato;
• Le nuove idee vengono ATTIVAMENTE represse.

 

Cultura burocratica

• Si può non venire a sapere;
• Si ascolta solo proprio se non si può evitare;
• La RESPONSABILITA’ e’ a comportamenti stagni;
• Gli sbagli portano a ripari provvisori;
• Le nuove idee sono spesso….problemi.

 

Cultura generativa

• Si ricerca attivamente l’informazione;
• Si EDUCA a riferire;
• La RESPONSABILITA’ è condivisa;
• Gli SBAGLI provocano riforme attive/miglioramenti;
• Le Nuove IDEE sono benvenute.

 

 

Le prime due organizzazioni secondo il modello di Reason sono organizzazioni che in qualche modo facilitano l’incidente, perché non predisposte all’ascolto, perché  il personale non è motivato a parlare, oppure se parla rischia di essere punito.

Mentre nel terzo sistema quella della cultura generativa è la stessa organizzazione che incoraggia al dialogo, alla ricerca delle informazioni ad una comunicazione trasparente e circolare.

Le prime due organizzazioni ricercano la causa di un incidente solo nell’errore umano, escludendo quasi a priori la componente organizzativa: l’obbiettivo è cercare di capire chi ha sbagliato (capro espiatorio), espellerlo dal ciclo produttivo o punirlo.

Invece nella organizzazione con cultura generativa, si pone come postulato che Errare è umano; pertanto bisognerà capire non chi ha sbagliato ma dove l’organizzazione ha fallito, dove le barriere per contenere l’errore non sono riuscite a prevederlo o ad arginarlo.

Secondo questo modello, l’innesco di un incidente avviene per errore umano da parte degli  operatori di front line ( active failure) ma la  genesi dell’errore è insita nell’organizzazione (latent failure).

 

 

Pertanto se l’organizzazione non elimina le latent failure, altri soggetti potrebbero sbagliare e altri incidenti potrebbero accadere.

Le origini degli incidenti, andrebbero ricercate quindi ripercorrendo l’organizzazione dal posto di lavoro in cui si è generata fino ai massimi livelli di management vedendo dove le difese hanno fallito .                                                                                                                                                                                                

Il Professor  Reason nel corso dei propri lavori sull’errore umano arriva anche ad individuare le “politiche” o gli atti che possono portare ad incidenti secondo le varie categorie:

Top manager/decision makers ( Decisioni o politiche sbagliate)

• Decifecenze regolamentari;
• Norme o direttive sbagliate;
• Scelte di sistemi non idoneii;
• Obiettivi non commissuarati alle risorse;
• Quadri inadeguati;
• Politiche del personale poco motivanti;
• Problemi di comunicazione.

 

Organizzazione di line  ( Deficienze o inadeguatezze )

• Procedure inadeguate;
• Programmazione errata;
• Pianificazione lacunosa;
• Comunicazione carente;
• Addestramento insufficiente;
• Supervisione o controllo deficitario;
• Leadership carente.

 

Precondizioni o precursori di atti non sicuri: condizioni latenti ed errori attivi

• Alto workload;
• Time pressure;
• Ambiente organizzativo;
• Passiva accettazione dei pericoli;
• Scarsa preparazione;
• Bassa “currency”.

 

Attivita’ produttive (errori attivi)

• Uso di una procedura sbagliata;
• Errore di coordinamento;
• Comunicazioni inefficaci;
• Mancanza o perdita di situational awarness;
• Distrazione;
• Decisioni errate:

 

E’ possibile integrare questi sistemi nelle polizie municipali?

Qualcuno potrebbe obbiettare che le tesi sopra esposte sono teoriche e/o non si possono esportare in organizzazioni gerarchiche, oppure applicabili solo in ambiente aeronautico.

Cercherò di rispondere ai vari interrogativi partendo dal primo quesito.

L’aeronautica militare, organizzazione gerarchica, applica questi modelli comunicativi da circa vent’anni, ottenendo ottimi risultati in termini di riduzione degli incidenti, migliori performance, bassa conflittualità sui luoghi di lavoro.

Partendo dai propri vertici l’aeronautica, ha sostituito la “cultura della punizione” o blame culture con il paradigma della “just culture” cioè della cultura del riporto e della collaborazione.

Dalle statistiche si rileva che le segnalazioni volontarie dei piloti siano aumentate, il numero degli incidenti è diminuito.

Questo significa che il sistema aeronautica, ha favorito la comunicazione interna riducendo di fatto perdite di vite umane e di mezzi sempre più costosi e sofisticati.

In poche parole significa che equipaggi di volo, assistenti al traffico aereo, meccanici, ingegneri hanno segnalato ai loro manager (ufficiali) comportamenti, azioni, procedure o azioni che avrebbero potuto portare ad un incidente o  a un inconveniente grave.

Grazie allo studio di queste segnalazioni, i manager possono verificare ed intervenire  preventivamente nelle criticità del sistema e porvi rimedio prima che accada un incidente.

Il concetto della sicurezza proattiva di cui ho parlato prima è proprio questo.

E’ l’organizzazione stessa che incentiva il personale a fornire notizie e a premiare chi con le proprie segnalazioni volontarie, cerca di migliorare l’organizzazione.

Per quanto riguarda l’obiezione secondo cui questi modelli siano applicabili solo al mondo aeronautico o militare, è utile ricordare che questi modelli di gestione della comunicazione sono applicati da diverse realtà come per esempio  il mondo sanitario.

Briefing e debriefing prima degli interventi chirurgici,  Crew Resource Management, segnalazione volontaria di inconvenienti, sono pratiche che anche alcune aziende ospedaliere hanno introdotto in Italia.

La Regione Toscana ha sviluppato un progetto di studio guidato dal Dott. Riccardo  Tartaglia, che studia l’errore in corsia ospedaliera applicando i principi della sicurezza  del volo.

Anche organizzazioni di polizia straniere usano questo sistema. Senza scomodare il sistema israeliano di sicurezza che usa  queste metodologie, ma sicuramente ha un quadro sociale e politico diverso dal nostro, la polizia inglese ha applicato questi sistemi nella ricostruzione degli attentati del 7 Luglio 2005.

Dopo quell’attentato infatti, tutte le organizzazioni coinvolte nell’emergenza seguita,  hanno provveduto a organizzare  un percorso di debriefing per verificare le eventuali “falle latenti” presenti in ogni organizzazione e i difetti comunicativi fra esse.

Tutto questo lavoro, ha portato alla pubblicazione di un documento, in cui le varie organizzazioni sia a livello intraorganizzativo che a livello interorganizzativo hanno valutato i loro lati positivi ma soprattutto i lati negativi e adottato provvedimenti nel breve-medio-lungo periodo.

BRIEFING

Il briefing è lo strumento operativo usato dagli equipaggi, prima del volo, per discutere sui vari aspetti della missione, delle procedure da adottare nelle varie fasi di volo e delle operazioni da intraprendere in caso di emergenze.

Normalmente si usa un acronimo A.W.A.R.E. per ricordarsi i passi da seguire durante il brie:

 

• A  Aircraft ( Aeromobile prestazioni ed altro)
• W Weather ( Condizioni metereologiche)
• A   Airfield Information ( Condizioni degli aeroporti di partenza e di arrivo, ecc)
• R   Routes ( rotte da seguire, imprevisti, restrizioni)
• E   Extra  ( distribuzione del lavoro, imprevisti e quanto altro emerga).

 

Il briefing normalmente deve essere tenuto dal comandante del velivolo, ma la comunicazione deve essere aperta. Dubbi, domande, problemi personali vanno cioè  portati a conoscenza di tutti e RISOLTI  prima della missione.

Gli obiettivi che il briefing  si pone prima della missione sono i seguenti:

• La missione
• Conoscersi
• Dividere i compiti e le responsabilità
• Sollevare i dubbi
• Risolvere i dubbi
• Deve essere veloce ma esauriente.

Il briefing deve cercare di fornire, a tutto il gruppo di lavoro, il quadro più esauriente possibile della missione che può essere un volo, un operazione chirurgica, una gara automobilistica o un intervento di polizia.

Se  nel corso della nostra operazione, sorgono nuovi problemi, se abbiamo chiara in testa una sequenza di Briefing (modello AWARE o altri modelli) possiamo senza altro aggiornare la situazione e il nostro gruppo di lavoro, assegnando compiti diversi o nuove attribuzioni applicando il cosiddetto  “briefing in run”.

DEBRIEFING

“Da un debriefing fatto bene, si apprende di più che da un volo”. Questa massima mi è rimasta impressa, perché il pilota che l’ha pronunciata è un comandante-istruttore dell’Alitalia con circa 22.000 ore di volo (Comandante Antonio Marano).

Da un debriefing si possono ottenere molte informazioni utili sia per il gruppo che ha appena terminato la missione, ma soprattutto per tutta l’organizzazione.

Nel mondo aeronautico la traccia con cui teniamo il debrifieng  è quello del sistema AWARE, ma nessuno vieta che possano essere utilizzati altri sistemi.

E’ molto importante però tenere presenti i seguenti passaggi sul debriefing:

• Non è un comizio
• Non è uno sfogatoio
• Non è un tribunale
• I debrifing vanno fatti sempre sia quando le cose vanno bene che quando vanno male
• Si cerca di capire che cosa non ha funzionato e si segnala anche quello che è andato bene
• Si partecipa tutti, si parla tutti.

 

In particolare mi preme segnalare i primi tre punti. Il Debriefing non deve processare nessuno, non si deve cercare il “capro espiatorio”. Si analizzano i fatti, le procedure. Se qualcosa “è andato storto” si cerca di capire perché è successo, non colpevolizzando qualcuno; se accettiamo questo frame mentale della “no blame culture” tutta l’organizzazione beneficerà dei suggerimenti, delle critiche dei miglioramenti che ogni soggetto è portato a dare nella propria organizzazione.

Ciò non significa che non bisognerà punire più nessuno, ma occorre ribaltare l’idea  di punire solo le persone lasciando immutata la situazione organizzativa: ciò facendo  potrebbe accadere “che passata la tempesta” altre persone nelle stesse condizioni si trovino a sbagliare nuovamente.

I debriefing andrebbero condotti sempre, in ogni tipo di operazione, sia ordinaria che straordinaria, anche nelle esercitazioni.

Le informazioni raccolte nei debriefing, andrebbero raccolte in “format” prestabiliti con garanzia di anonimato e analizzati.

I dati di questi debriefing potrebbero fornire a tutta l’organizzazione alcuni indicatori di stato di salute dell’organizzazione e produrre cambiamenti su livelli diversi.
Gli strumenti del briefing e del debriefing, funzionano però se i dirigenti delle organizzazioni, accettano la comunicazione aperta, il cambiamento, la critica costruttiva.

 

 

 

 

Dr. Franco Pescali –  Pilota di elicottero e Ufficiale di Sicurezza del volo

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