Come sappiamo l’accertamento (A.S.O.) e il Trattamento Sanitario Obbligatorio (T.S.O.) introdotti con le leggi n. 180/1978 e la n. 833/1978, sono di fatto strumenti coercitivi diretti a soggetti affetti da una malattia mentale che si trovano in una fase acuta della patologia, entrambi sono disposti con Ordinanza del Sindaco nella sua veste di Autorità sanitaria locale. Nel caso dell’ASO, questo consente di imporre in modo coattivo da parte di un medico una valutazione sanitaria dello stato psicofisico di una persona che manifesta dei sintomi tali da far supporre un disturbo della sfera psichica e che rifiuti di sottoporsi ad un esame specialistico. In questo caso il Sindaco, senza una convalida di un secondo medico, dispone con Ordinanza motivata l’Accertamento Sanitario Obbligatorio; mentre il TSO consente di imporre il ricovero forzato di un soggetto presso una struttura sanitaria a seguito di una proposta di ricovero da parte di un medico e di una successiva convalida da parte di un secondo medico, seguita da un’Ordinanza del Sindaco. In questo caso devono presentarsi: la necessità di interventi terapeutici, che lo stesso soggetto rifiuti tali interventi e che non sussistano le condizioni che tali interventi siano adottati tempestivamente in regime extraospedaliero.

 

Tralasciando ulteriori approfondimenti di natura giuridica affrontati abbondantemente in numerosi articoli e pubblicazioni, dal punto di vista della Prevenzione e Protezione dai rischi lavorativi, l’esecuzione di un ASO o di un TSO da parte degli operatori di polizia municipale sono da considerarsi attività ad alto rischio di infortunio sul lavoro, per questo motivo negli ultimi anni è aumentata  l’attenzione verso l’espletamento di tali attività con l’adozione di procedure ad hoc e l’obbligo di indossare specifici D.P.I. Malgrado ciò restano molti i casi di operatori di polizia municipale che durante l’esecuzione dei TSO e degli ASO riportano delle ferite in alcuni casi anche molto gravi. Nei vari corsi di formazione resta pur sempre inesplorato uno degli aspetti maggiormente critici nell’esecuzione di quest’attività tipica della polizia municipale: quale approccio relazionale deve adottare l’operatore di polizia locale che interagisce con queste persone in crisi acuta e come adattarlo alla diversa patologia di cui soffrono questi soggetti. Spesso, sia gli operatori di polizia municipale chiamati a far rispettare l’esecuzione sia degli ASO sia dei TSO, sia il personale para medico che interviene sul posto, non trovano una piena collaborazione da parte dei medici proponenti che dovrebbero fornire quei consigli utili sull’approccio relazionale e comportamentale da adottare di volta in volta con questi soggetti psichiatrici. Il medico proponente dovrebbe fornire, tutte le informazioni sulle caratteristiche del soggetto, sulla patologia e sulle eventuali azioni/reazioni da parte del soggetto che possono tradursi in situazioni pericolose; invece di solito il tutto si traduce in poche informazioni sul soggetto e sulla patologia di cui è affetto, quasi sempre disturbi mentali. Dal punto di vista operativo, questa lacuna informativa si traduce spesso in un approccio standard, lasciando alla capacità personale del singolo operatore di polizia municipale di “leggere” il soggetto, derivante dall’esperienza professionale e, in rarissimi casi, da competenze personali nel campo della psicologia e della psichiatria. Il contatto tra operatore e soggetto in crisi acuta se non è calibrato alla patologia in atto a volte può tradursi in una vera e propria escalation conflittuale, obbligando così gli operatori di polizia ad utilizzare gli unici sistemi di ritenzione in loro possesso, le manette, con tutte le problematiche ancora irrisolte intorno a questa modalità, che a volte può risultare addirittura sconsigliabile.

La prima avvertenza: prestare attenzione agli errori ed ai pregiudizi

Un famoso saggio di Giorgio Nardone[1] analizza in modo critico quello che in psichiatria ed in psicoterapia clinica è conosciuto come il problema dell’”etichettamento da malattia mentale”. Dal momento in cui si attribuisce ad un soggetto una diagnosi psichiatrica, qualunque reazione questa persona manifesti (reazioni che in altre situazione sarebbero da considerarsi perfettamente sane), conferma la diagnosi di malattia mentale. Infatti, come gli operatori di polizia municipale ben sanno, qualsiasi reazione che una persona sottoposta ad ASO o TSO manifesti, è ricondotta al suo status di malato mentale, compresa per esempio la resistenza ad essere coattivamente introdotta in un’autoambulanza o ricoverata in una struttura psichiatrica. Sempre Nardone cita a solo titolo di esempio, un episodio realmente accaduto realmente nel 1989, che ha visto come vittima una signora che ha avuto la sola colpa di essere una parente di una paziente che doveva essere trasferita coattivamente in una struttura psichiatrica e di essersi fatta trovare li al momento dell’arrivo dell’ambulanza. La donna, sana, nonostante le sue insistenze ed i numerosi tentativi di convincere gli operatori che il TSO non doveva essere diretto a di lei ma ad una sua parente che in quel momento si era allontanata, era stata presa e sedata forzatamente e solo dopo che una pattuglia dei carabinieri aveva fermato l’Ambulanza durante il tragitto si era scoperto l’errore. Gli operatori si erano convinti che le insistenze e i tentativi di affermare di essere una parente erano stati ricondotti alle solite manifestazioni di un soggetto con un disturbo mentale in atto. Questo episodio deve far riflettere gli operatori di polizia, che devono assicurarsi della certa identità del paziente oggetto del TSO e non cadere in stereotipi e pregiudizi che spesso riconducono qualsiasi comportamento messo in atto dal soggetto in crisi acuta psichiatrica al suo stato di malato di mente. In molti corsi dei formazione svolti agli operatori di polizia municipale sui TSO e sugli ASO sono previste lunghe argomentazioni di natura giuridico – amministrativa e tattico – operativa, in rarissimi casi sono previsti degli approfondimenti sulle modalità relazionali da adottare con queste persone da considerare per prima cosa malate.  A solo titolo di esempio analizziamo ciò che è riportato in alcune procedure operative di polizia municipale per eseguire un TSO o un ASO:

L’eventuale funzione coercitiva diviene inevitabile e doverosa allorquando l’interessato manifesti uno dei seguenti comportamenti:

–       Persistente resistenza, attiva o passiva, all’accompagnamento presso il luogo di destinazione, prima del trasporto o durante lo stesso;

–       Tentativo di fuga, o di barricarsi in casa, per sottrarsi al provvedimento;

–       Minaccia o aggressione fisica verso il personale intervenuto, sia esso sanitario o di polizia municipale, o verso altre persone presenti all’esecuzione dell’ordinanza;

–       Tentativi di danneggiamento di cose proprie o dei veicoli presenti all’operazione;

–       Minaccia di autolesionismo.

Come è ben chiaro, per funzione coercitiva si intendono le maniere forti e le manette con tanti saluti alle leggi 180 e 883 del 1978 che impongono di considerare la persona come malata e non come soggetto pericoloso,  se poi si prova a considerare che alcuni dei comportamenti sopradescritti sono da considerarsi normali nel caso in cui il soggetto sia affetto da un disturbo mentale (che dovrebbe prevedere un approccio totalmente diverso da quello che spesso è messo in atto durante i TSO), e che le sue reazioni di ribellione siano da considerarsi normali tentativi di sottrazione ad una ammanettamento o ad un accompagnamento coatto. Proviamo adesso a fornire un rapido quanto mai non esaustivo escursus dei principiali disturbi mentali che possono manifestarsi nei pazienti sottoposti a Trattamenti Sanitari Obbligatori, fornendo successivamente delle buone pratiche di approccio relazionale a questi soggetti. E’ altrettanto chiaro che questo articolo non ha certo la pretesa di fornire tutte le conoscenze e le competenze utili agli operatori di polizia su come approcciarsi a pazienti psichiatrici, tra l’altro in fase acuta, che è da considerarsi una funzione di chiara natura sanitaria e non di polizia, ribadendo quindi la necessità di una netta distinzione delle competenze tra personale di polizia e personale sanitario durante l’esecuzione dei TSO e degli ASO.

Quali sono i disturbi mentali più frequenti nelle persone sottoposte a tso e aso e quale approccio relazionale è consigliabile adottare

Durante l’espletamento di un TSO o di un ASO la conoscenza delle principali caratteristiche psicopatologiche dei soggetti in crisi da parte degli operatori di polizia municipale può dimostrarsi utile per migliorare l’approccio e l’intervento, evitare l’escalation del conflitto e diminuire i rischi per gli stessi operatori. Proviamo quindi a focalizzare la nostra attenzione sulle patologie maggiormente ricorrenti e sulle caratteristiche dei sintomi espressi dai soggetti in crisi, cercando di individuare una serie d’azioni da effettuare o da omettere da parte degli operatori di polizia municipale durante l’interazione con questi soggetti. Ogni disturbo si manifesta attraverso dei sintomi ben precisi che possono manifestarsi in modi più o meno accentuati, compromettendo più o meno gravemente il normale funzionamento sociale, lavorativo, scolastico e affettivo del soggetto e che servono al medico per la diagnosi. Tutti i disturbi della sfera psichica sono classificati all’interno del manuale  diagnostico  e  statistico  dei  disturbi mentali, che ha raggiunto la quarta versione (DSM IV),entro la quale è stato adottato un sistema multi assiale:

–       Asse I Disturbi Clinici/Altre condizioni che possono essere oggetto d’attenzione clinica;

–       Asse II Disturbi di Personalità/Ritardo Mentale;

–       Asse III Condizioni Mediche Generali;

–       Asse IV Problemi Psicosociali ed Ambientali;

–       Asse V Valutazione Globale del Funzionamento;

All’interno di ognuno delle cinque assi, sono stati catalogati tutti i disturbi metalli in base alle caratteristiche sintomatologiche. Analizzando i principali casi di persone in crisi con disturbi psichici che possono essere sottoposti ad un ASO o un TSO, questi sono per lo più  schizofrenici e paranoici, ed in alcuni casi possono essere soggetti antisociali, dipendenti, borderline, depressi e bipolari. Per questo motivo tralasceremo i disturbi degli Assi III, IV e V, che generalmente non interessano le persone in crisi acuta da ASO e TSO, e focalizzeremo la nostra attenzione su alcuni disturbi per lo più dell’Asse II (disturbi di personalità).

Disturbi di personalità

Gruppo A Gruppo B Gruppo C
–        Disturbo Paranoide di Personalità-        Disturbo Schizoide di Personalità-        Disturbo Schizotipico di Personalità –        Disturbo Antisociale di Personalità-        Disturbo Borderline di Personalità-        Disturbo Istrionico di Personalità-        Disturbo Narcisistico di Personalità –        Disturbo Evitante di Personalità-        Disturbo Dipendente di Personalità-        Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità-        Disturbo di Personalità Non Altrimenti Specificato

Approccio relazionale da parte degli operatori di polizia  con i soggetti affetti da schizofrenia

La schizofrenia è un disturbo mentale caratterizzato da una forte disorganizzazione del pensiero e del comportamento, da una compressione dell’espressione emozionale, dalla presenza di allucinazioni con carattere di minaccia o di comando (istigazione alla violenza) e deliri a tema persecutorio che possono incoraggiare il soggetto a dei comportamenti impulsivi ed aggressivi. Queste persone possono esprimere violenza come risposta ad allucinazioni uditive, dove le voci ingiungono o invitano il soggetto a compiere determinate azioni contro ciò che il paziente crede essere la sorgente delle voci stesse per potersene così liberare. Gli stati emotivi prevalenti potrebbero essere quelli della paura e della rabbia, e diventano particolarmente reattivi quando si cerca di squalificare le loro  credenze. Le persone schizofreniche possono avere alle spalle un lungo iter di ricoveri psichiatrici, spesso sottoposti a TSO e ASO, per questo motivo possono risultare scarsamente collaborativi. Le strategie consigliate sono generalmente volte a tranquillizzare il soggetto in crisi, con un approccio con il quale si assume un atteggiamento neutrale rispetto ai contenuti espressi dalla persona. Un’ottima strategia può essere quella volta a riconoscere quanto espresso dal soggetto in crisi (la sua prospettiva) mantenendo un forte legame con la realtà.

Il primo passo consigliato è conquistare la fiducia del soggetto schizofrenico, instaurando un buon clima emotivo, parlando acquisendone la fiducia e creando empatia. È noto, infatti, che lo schizofrenico è spesso molto diffidente anche verso chi si propone di aiutarlo, di solito non è consapevole di essere malato, quindi può opporsi alle cure e a chi gliele propone. Spesso gli psicotici si sentono osservati e minacciati e sono soggetti ad allucinazioni, cioè percezioni che non hanno un oggetto reale, ma che costituiscono una realtà per loro, in questi casi non si dovrebbe cercare di persuadere il soggetto schizofrenico che si tratta di fissazioni, ma neppure fingere di crederci. Lo schizofrenico a volte può tentare di convincere gli operatori circa le persecuzioni alle quali si sente soggetto, in questo caso può essere opportuno riassumere al soggetto il contenuto essenziale della sua psicosi ed ammettere che incontrerà molte difficoltà se una sensazione così importante per lui non corrisponde alla realtà per nessun altro, neppure per l’interlocutore.

Gli elementi che aiutano l’operatore a stimolare la fiducia del paziente schizofrenico possono essere:

  • Coerenza tra pensiero ed azione dell’operatore: è indispensabile, quindi, riflettere prima di parlare.
  • Coerenza tra quanto si promette e quanto si è in grado di mantenere.
  • Coerenza tra quanto l’operatore pensa e sente: i gesti, la mimica, il tono della voce devono essere in armonia con il contenuto del discorso.
  • Competenza: occorre sapere quando e come intervenire e, soprattutto, quando astenersi da alcune modalità di intervento.

Approccio relazionale da parte degli operatori di polizia  con i soggetti paranoidi e deliranti

La schizofrenia paranoide è caratterizzata da deliri paranoici e allucinazioni persecutorie, anche se è possibile incontrare soggetti non apertamente psicotici, ma che vivono una situazione di disagio o stress che si traduce in questa patologia. Molti di questi soggetti dimostrano un buon adattamento psicosociale e possiedono convinzioni inattaccabili su cospirazioni di tipo religioso, politico o familiare, possono mostrare un elevato livello di vigilanza ed un costante monitoraggio della realtà che li circonda. La trattativa con questi soggetti è spesso difficile a causa della loro impenetrabilità,  gli individui paranoici non risultano inclini al cambiamento in funzione di argomentazioni razionali e si mostrano particolarmente sensibili ai tentativi di manipolazione. E’ consigliabile un approccio relazionale calmo e diretto spiegando chi siamo (nome e ruolo) e cercando di aiutare il soggetto a distinguere il delirio dalla realtà. Ad esempio, chiamare il paziente per nome lo aiuta a mantenere un contatto con la realtà e al proprio senso di identità, mentre si deve evitare di convincere il soggetto paranoico con motivazioni razionali. E’ consigliabile un approccio di sostegno che favorisce la fiducia, cercare di ascoltarlo con atteggiamento comprensivo senza però nascondere la difficoltà a comprendere un’esperienza così difficile. E’ consigliabile porre dei limiti alla discussione di argomenti ripetitivi, cercando di concentrarsi su aspetti della comunicazione o situazioni molto concrete per aiutare la persona a distogliere il proprio pensiero da un ragionamento “circolare”. Non è invece consigliabile entrare in merito al contenuto del delirio, discuterne il contenuto può indurre il soggetto a percepire l’operatore come una minaccia.  Tali contrasti sono da evitare per favorire lo sviluppo di una relazione di fiducia tra l’operatore di polizia e il paziente. Si deve assolutamente evitare di screditare o denigrare la persona che delira, non scherzare se dice cose bizzarre e non minimizzare, il delirio infatti soddisfa un bisogno sottostante di diminuire il panico per il senso di inadeguatezza e mancanza di valore della persona

Approccio relazionale da parte degli operatori di polizia alle persone   affette da allucinazioni[1]

L’obiettivo principale dell’operatore dovrà essere quello di orientare il soggetto alla realtà e garantire la sicurezza dell’operazione. E’ consigliabile osservare il soggetto per identificare segni di allucinazione (risate fuori luogo, movimenti oculari, risposte rallentate, movimento labbra in assenza di suoni, smorfie). Riconoscere i sentimenti e le emozioni che il soggetto prova rispetto al sintomo può aiutare l’èquipe che interviene nel TSO a prevenire le risposte aggressive della persona all’imperativo dell’allucinazione (le allucinazioni imperative impongono ordini a suicidarsi o di violenza, che il paziente può attuare in maniera impulsiva o coatta). Durante l’approccio è consigliabile fare delle domande aperte chiedendogli  di descrivere la sua esperienza, le risposte empatiche e di sostegno possono favorire la fiducia e aumentare il senso di sicurezza e di realtà nel soggetto affetto da allucinazioni. Può essere utile cercare di stabilire il contenuto delle allucinazioni, utilizzando frasi come ad esempio: cosa vede in questo momento? cosa le dice la voce? Può essere importante per la sicurezza degli operatori di polizia e della persona in crisi prevedere la reazione del soggetto cercando di conoscere il contenuto delle allucinazioni, che possono spaventare o confondere il soggetto spingendolo a reagire in modo improvviso e violento. E’ infatti consigliabile offrire un feedback di sostegno basato sulla realtà, riconoscendo le percezioni del soggetto può aiutarlo a distinguere il reale dall’irreale, ad esempio rispondergli francamente con frasi come: so che lo vedi, ma io non lo vedo!

Approccio relazionale da parte degli operatori di polizia con i soggetti antisociali

Il disturbo Antisociale di Personalità è il più connesso con attività criminali, sono soggetti auto-centrati che non si curano dei diritti altrui, dimostrando disonestà relazionale ed una percezione degli altri spiccatamente utilitaristica. Le caratteristiche specifiche del DAP sono:

  • Incapacità di conformarsi alle norme sociali per ciò che concerne il comportamento legale, come indicato dal ripetersi di condotte suscettibili d’arresto.
  • Disonestà, come indicato dal mentire, usare falsi nomi, o truffare gli altri ripetutamente, per profitto o per piacere personale.
  • Impulsività o incapacità di pianificare.
  • Irritabilità e aggressività, come indicato da scontri o assalti fisici ripetuti.
  • Inosservanza spericolata della sicurezza propria e degli altri.
  • Irresponsabilità abituale, come indicato dalla ripetuta incapacità di sostenere un’attività lavorativa continuativa, o di far fronte ad obblighi finanziari.
  • Mancanza di rimorso, come indicato dall’essere indifferenti o dal razionalizzare dopo avere danneggiato, maltrattato o derubato un altro.

L’operatore di polizia dovrà cercare di ridurre il rischio che la persona tragga gratificazione usando la violenza. La comunicazione dovrà essere orientata alla riflessione per convincere il soggetto che l’uso della violenza non è propedeutico al raggiungimento dei suoi obiettivi. Il tono della conversazione dovrà essere  quindi meno emozionale, e maggiormente centrato sulla soluzione dei problemi e alla valutazione delle richieste del soggetto.

 Approccio relazionale da parte degli operatori di polizia con i soggetti evitanti/dipendenti

L’individuo evitante si dimostra  particolarmente sensibile alla possibilità di essere respinto e tende a tenersi a distanza dalle relazioni, vive con la costante paura di fallire, di essere umiliato e dimostra timidezza in diversi contesti. Mostra quindi inibizione sociale, sentimenti di inadeguatezza e ipersensibilità al giudizio negativo che compare nella prima età adulta. L’individuo dipendente è invece caratterizzato da una situazione eccessiva di necessità di essere accuditi, che determina comportamento sottomesso timoroso e dipendente e timore della separazione, che compare nella prima età adulta. Spesso le due personalità sono combinate. Gli individui dipendenti, se terrorizzati dalla possibilità di perdere una persona cara, potrebbero subire un crollo emotivo e dimostrarsi pronti a tutto pur di mantenere il rapporto. Attraverso una presenza ferma, l’operatore può rassicurarlo e incoraggiarlo a cercare motivazioni che persuadono il soggetto ad accettare una soluzione pacifica. Potrebbe essere necessario per l’operatore fungere, temporaneamente, da figura di riferimento, è importante quindi trovare una soluzione che non lasci pensare al soggetto di aver nuovamente “fallito”.

 Approccio relazionale da parte degli operatori di polizia con i soggetti borderline

I soggetti borderline mostrano un’instabilità delle relazioni interpersonali, dell’immagine di sé e dell’umore e una marcata impulsività, che possono comparire nella prima età adulta. La situazione di crisi è spesso scatenata da un problema relazionale in famiglia o sul luogo di lavoro, nonché da gesti impulsivi e di rabbia. Questi soggetti possono evitare di avanzare delle richieste poiché il loro obiettivo potrebbe essere solo quello di far soffrire la vittima di turno. Il comportamento è rappresentato dalle emozioni e non dalla razionalità L’obiettivo dell’operatore potrà essere quello di aiutare il soggetto in crisi a riprendere possesso delle proprie emozioni.

Approccio relazionale da parte degli operatori di polizia con i soggetti depressi

La depressione è una sindrome caratterizzata dai seguenti sintomi

  • Umore depresso per la maggiore parte del giorno;
  • Marcata riduzione di interesse o piacere per le attività;
  • Insonnia o ipersonnia;
  • Faticabilità o mancanza di energia;
  • Sentimenti di autosvalutazione eccessivi;
  • Ridotta capacità di pensare o concentrarsi;
  • Possibile ideazione suicidarla;

Questi soggetti soffrono spesso di un rallentamento delle funzioni cognitive e necessitano di più tempo per processare le informazioni, è quindi consigliabile non caricare eccessivamente il soggetto d’informazioni dandogli il tempo di processarle. L’operatore dovrebbe incoraggiare il soggetto a concentrarsi sul superamento dei momenti tristi e orientare il pensiero su quelli felici. Le persone depresse presentano difficoltà specifiche per gli operatori di polizia, alcuni individui se messi alle strette potrebbero essere convinti di non avere “più nulla da perdere” e mettere così in atto comportamenti suicidari.

Approccio relazionale da parte degli operatori di polizia con i soggetti bipolari

Il soggetto bipolare manifesta un’alternanza tra episodi di “esaltazione del tono dell’umore e incremento dell’energia e dell’attività (mania o ipomania)” ed altri con “abbassamento del tono dell’umore e riduzione dell’energia e dell’attività (depressione)” Bisogna prestare molta attenzione ad individuare la genesi della reazione di questi soggetti, se si pensa erroneamente che la fase maniacale possa essere provocata dall’uso di droghe invece che da malattia mentale, la persona potrebbe essere trattata in maniera inappropriata. Una persona in fase maniacale potrebbe essere fermata e messa in cella lasciandola lì a calmarsi, lo stato d’animo di un tale soggetto potrebbe però ridiventare depresso e condurlo a mettere in atto comportamenti autolesivi molto gravi fino a raggiungere il suicidio

Conclusioni

La necessità di fornire agli operatori di polizia municipale delle competenze di base sulle tipologie dei disturbi mentali maggiormente frequenti nei soggetti sottoposti ad ASO o TSO, sulle caratteristiche dei sintomi, sulle migliori strategie d’intervento da adottare di volta in volta secondo il disturbo mentale manifestato dal soggetto, è da considerasi importante quanto le conoscenze giuridiche. E’ quindi auspicabile che nei corsi di formazione indirizzati al personale di polizia municipale siano forniti quei concetti base brevemente indicati in questo articolo, consentendo di individuare delle “buone pratiche” d’intervento relazionale nell’esecuzione dei TSO e degli ASO. Il presente breve articolo non ha certamente la pretesa d’essere esaustivo in tal senso, ma può considerarsi un buon inizio in questa direzione.

Francesca Battagli

Graziano Lori

[1] G. Nardone, «Manuale di sopravvivenza per psico pazienti», Ponte alle Grazie, 2002.

[2] Allucinazione: è una neo produzione sensoriale (visiva, acustica, olfattiva, tattile, gustativa, cenestetica). È la percezione di qualcuno o qualcosa inesistente nella realtà ed è proiettata all’esterno della dimensione spazio-temporale. Il soggetto non critica l’allucinazione durante l’episodio ma solo dopo.

 

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